Visietekst ” Psychiatrische deeltijdbehandeling in het licht van de netwerken GGZ “

Inhoudsopgave

0       VOORWOORD.. 4

1       INLEIDING.. 5

1.1         Programmatie en erkenning van deeltijdbehandeling. 5

1.2         Inhoud van de huidige deeltijdbehandeling. 7

1.3         Vormen van deeltijdbehandeling. 8

2       Kernelementen van deeltijdbehandeling.. 10

2.1         Toegankelijke zorg. 10

2.1.1          Psychologische toegankelijkheid. 10

2.1.2          Praktische toegankelijkheid. 10

2.1.3          Financiële toegankelijkheid. 10

2.1.4.         Fysische toegankelijkheid. 10

2.2         Zorg op maat. 10

2.2.1          Aangepast aan de persoonlijke context van de zorgvrager. 10

2.2.2          Divers aanbod. 11

2.2.3          Toegankelijk voor een ruim doelpubliek. 11

2.2.4          Flexibel schakelen tussen (intensiteit van) zorgvormen. 11

2.2.5          Complementaire zorg. 11

2.3         Gespecialiseerde en kwalitatieve zorg. 11

2.4         Verbindende zorg. 12

3       Deeltijdbehandeling als wezenlijk onderdeel van een omvattend zorgaanbod voor volwassenen   13

3.1         Deeltijdbehandeling is niet te vatten in één functie. 13

3.2         Deeltijdbehandeling ter ondersteuning van de andere functies. 13

3.2.1          Deeltijdbehandeling en functie 1: preventie, promotie van de ggz, vroegdetectie, screening en diagnosestelling. 13

3.2.2          Deeltijdbehandeling en functie 2a: ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische problemen. 14

3.2.3          Deeltijdbehandeling en functie 3: rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie   15

3.2.4          Deeltijdbehandeling en functie 4: intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is. 15

3.2.5          Deeltijdbehandeling en functie 5: specifieke woonvormen waarin zorg kan worden aangeboden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is. 16

4       Randvoorwaarden.. 17

4.1         Zorginhoudelijke randvoorwaarden. 17

4.1.1          Nood aan nog meer flexibiliteit. 17

4.2         Zorgorganisatorische randvoorwaarden. 18

4.2.1          Dagbehandeling voldoende bekend maken bij eerstelijnsactoren. 18

4.2.2          Nood aan duidelijke positionering en inbedding van deeltijdbehandeling in het gehele zorglandschap   19

4.2.3          Problematiek medicatieverstrekking. 19

4.2.4          Cumul met andere zorgvormen. 20

4.3         Financiële randvoorwaarden. 20

4.3.1          Nood aan andere financiering dan op basis van aanwezigheidsdagen. 20

4.3.2          Nood aan soortgelijke remgelden van zorgvragers over zorgvormen heen. 21

4.4         Administratieve randvoorwaarden. 22

4.4.1          Statuut gehospitaliseerde. 22

5       Besluit. 23

BIJLAGE 1 : Wat is CPD?. 24

Bijlage 2: Beschrijving van de verschillende functies in de GGZ netwerken volwassenen   25

Bijlage 3: Onderscheid tussen vier soorten van herstel 28

  1. Vormen van herstel 28
  2. a) Klinisch herstel 28
  3. b) Functioneel herstel 28
  4. C) Persoonlijk herstel 28
  5. c) Maatschappelijk herstel 29
  6. Samenhang tussen de vier soorten van herstel 29

0         VOORWOORD

Deze nota beschrijft deeltijdbehandeling in de psychiatrische ziekenhuizen en de psychiatrische afdelingen van de algemene ziekenhuizen, veelal gekend onder de naam ‘daghospitalisatie’. In het algemeen ziekenhuis wordt wel eens verwezen naar de term ‘dagziekenhuis’.

Deze zorgvorm is slechts één van de zovele mogelijke zorgvormen in het landschap van de geestelijke gezondheidszorg. Deze sector is in volle ontwikkeling en niet in het minst in de richting van afbouw van ziekenhuisbedden in de richting van meer vermaatschappelijkte zorg. Vanuit dit perspectief zou men kunnen veronderstellen dat de verdere uitbouw van daghospitalisatie de meest voor de hand liggende vorm zou zijn om de zorg meer in de richting van de maatschappij te ontwikkelen.

Niets is minder waar op het terrein.

De reorganisatie van de GGZ werd voor de doelgroep volwassenen voornamelijk in 2010 in gang gezet door de ‘Gids naar een betere GGZ door de realisatie van zorgnetwerken en zorgcircuits’, zoals gepubliceerd door de Interministeriële conferentie Volksgezondheid, waarin alle Belgische ministers bevoegd voor Volksgezondheid zetelen. Deze gids beschreef 5 functies die elk netwerk van samenwerkende actoren zou moeten realiseren ten behoeve van de inwoners van het werkingsgebied. Zie bijlage 2.

In deze gids werden ambulante behandelteams (functie 2) als speerpunt naar voor geschoven om de reorganisatie op te starten. Geen daghospitalisatie dus. Ook in de beschrijving van de andere functies, vindt men amper een expliciete link naar daghospitalisatie.

Reden voor een bestaande groep van enthousiaste mensen die al jaren bezig waren om de zorgvorm deeltijdbehandeling in de geestelijke gezondheidszorg meer vorm te geven (zie bijlage 1), om het thema van de deeltijdbehandeling van volwassenen met een psychische kwetsbaarheid in het kader van de ontwikkelende netwerken GGZ volwassenen te verkennen.

Het resultaat van dit werk vindt u in deze nota.

Deze nota wil geenszins afbreuk doen aan de andere zorgvormen die eveneens nodig zijn als onderdeel van het globale GGZ-aanbod voor de doelgroep volwassenen in een werkingsgebied. Deze nota heeft als doel om ook de zorgvorm deeltijdbehandeling op de kaart te houden en als een volwaardige zorgvorm ten aanzien van cliënten en verwijzers een plaats te geven in het hele GGZ-landschap.

1         INLEIDING

1.1        Programmatie en erkenning van deeltijdbehandeling

Door de ziekenhuishervorming in 1974 werden de open en gesloten ziekenhuisdiensten vervangen door therapeutische psychiatrische ziekenhuisdiensten in zowel algemene als psychiatrische ziekenhuizen. Hierbij werden 3 diensten opgericht:

  1. Voor neuropsychiatrie voor observatie en behandeling van volwassen patiënten (A-dienst).
  2. De diensten voor dienst neuropsychiatrie voor behandeling van volwassen patiënten
  3. (T-dienst).
  4. Dienst neuropsychiatrie voor observatie en behandeling van kinderen (K-dienst).

Binnen deze 3 psychiatrische ziekenhuisdiensten kunnen 3 modaliteiten worden uitgebouwd:

  • Dag- en nachtverpleging, veelal volledige hospitalisatie genoemd.
  • Dagverpleging, veelal daghospitalisatie genoemd.
  • Nachtverpleging, veelal nachthospitalisatie genoemd.

Via de nationale overeenkomst tussen de verzekeringsinstellingen en de psychiatrische diensten en inrichtingen op niveau van het RIZIV (waarin de betalingsmechanismen worden geregeld) wordt bepaald dat:

  • De daghospitalisatie een tenlasteneming (= zorg en behandeling) van minimum 7 à 8 uren per dag omvat
  • De nachthospitalisatie een tenlasteneming van minimum 19 tot 6 uur omvat.

Eén dienst – twee programmaties – drie erkenningen

 

Ondanks de 3 modaliteiten van behandeling (dag en nacht, dag, of nacht), gelden, met uitzondering van de vereiste personeelsequipe, dezelfde erkenningsnormen voor de 3 modaliteiten binnen eenzelfde kenletter (A, T ,K).[1]

Er is wel een afzonderlijke programmatie voor de modaliteiten volledige (dag + nacht) dan wel deeltijdse (dag of nacht) hospitalisatie binnen iedere kenletter.[2] Voor de acute psychiatrische dienst A bestaat echter een afzonderlijke programmatie voor de diensten in een psychiatrisch ziekenhuis dan wel in een algemeen ziekenhuis. Dit onderscheid in de programmatie van deeltijdbehandeling bestaat echter niet voor de langerdurende zorg voor volwassenen (T) noch voor de kinderpsychiatrische diensten (K).

Programmatiecijfer
/1000 inwoners
A PZ 0,5
PAAZ 0,27
Ad/An PZ 0,15
PAAZ 0,075
K PZ+AZ 0,32 per duizend kinderen
Kd/Kn PZ+AZ 0,32 per duizend kinderen
T (incl Tg, Tf en Tp) PZ+AZ 0,9
Td/Tn PZ+AZ 0,4

Anderzijds wordt de capaciteit van de 3 modaliteiten afzonderlijk erkend door de Vlaamse overheid, maar op basis van dezelfde erkenningsnormen over de 3 modaliteiten heen, met de logische uitzondering van het vereiste aantal personeelsleden: voor een 24 uurszorg heeft men natuurlijk meer personeel nodig dan een 8 uurszorg.

Aldus wordt een ziekenhuis erkend voor een capaciteit

  • Van X bedden volledige hospitalisatie in A.
  • Y stoelen daghospitalisatie.
  • En ZX bedden nachthospitalisatie.

Idem dito voor de T- en de K-diensten.

Erkende capaciteit in Vlaanderen (toestand 2/3/2017)

Vlaanderen
Dienst Ziekenhuis Dag- en nacht Dag Nacht Totaal
A AZ 1.448 228 2 1.678
A PZ 3.057 542 163 3.762
Totaal A 4.505 770 165 5.440
K AZ 197 79 0 276
K PZ 189 40 32 261
Totaal K 386 119 32 537
T PZ 3.222 1.019 206 4.447
Totaal 8.113 1.908 403 10.424

Uit bovenstaande tabel is af te leiden dat ongeveer 1/5 van de erkende capaciteit in psychiatrische ziekenhuisdiensten zich in deeltijdbehandeling situeert (22 %), waarvan op zijn beurt 4/5 in de modaliteit daghospitalisatie (82 %).

Bovenstaande erkenningsgegevens geven enkel de erkende capaciteit weer, maar doen geen uitspraak over de inhoud noch de modaliteit van zorg.

Doordat de klemtoon ligt op de integratie in de netwerken geestelijke gezondheid volwassenen, zal het vervolg van de nota zich dan ook beperken tot de psychiatrische ziekenhuisdiensten voor volwassenen A en T in de algemene en psychiatrische ziekenhuizen.

1.2        Inhoud van de huidige deeltijdbehandeling

Hoewel de bestaande erkenningsnormen de krijtlijnen van de deeltijdbehandeling in de psychiatrische ziekenhuisdiensten vastleggen, stellen we op het op terrein vast dat deeltijdbehandeling verschillende ladingen dekt.

Om deze verschillende ladingen, over pathologiegroepen heen, te beschrijven, nodigen we de lezer uit om de beschrijving van 4 soorten van herstel in bijlage 3 te lezen. De aldaar beschreven vormen van herstel helpen ons om de verschillende ladingen scherper af te bakenen.

Met enige abstractie kunnen we 4 inhouden van deeltijdbehandeling onderscheiden:

  1. Dagbehandeling als volwaardig alternatief op een volledige hospitalisatie: zorgvragers worden overdag behandeld en verblijven ’s avonds en ’s nachts in hun thuis- of thuisvervangend milieu. De klemtoon ligt hier op acute en intensieve behandeling. De focus van de zorg ligt hier duidelijk op het klinisch herstel met soms een uitloper naar het functioneel herstel. Deze zorginhoud is vooral relevant wanneer zorgvragers nood hebben aan een intensieve multidisciplinaire benadering met een gedeelde caseload door hulpverleners, maar waarbij de veiligheid van de zorgvrager noch van zijn omgeving bedreigd is.
  2. Deze zorgvorm kan zowel generalistisch zijn als specifiek toegespitst op de behandeling van 1 cliëntengroep of pathologie.
  3. Dagbehandeling als overgang tussen volledige hospitalisatie en ontslag uit het ziekenhuis. Deze vorm van zorg wordt vooral gehanteerd in een afbouwscenario van zorgintensiteit (step-down), waarbij zorgvragers na een periode van intensieve behandeling via een volledige hospitalisatie overgaan naar een minder intensieve behandeling van 5 dagen behandeling overdag per week naar enkele dagen behandeling overdag per week en soms zelfs tot 1 dag behandeling overdag per week (met al dan niet tussenstap via nabehandeling) om op deze wijze de behandeling in de veilige context van een ziekenhuis gradueel af te bouwen. De klemtoon ligt hier vooral op een voortgezette gespecialiseerde behandeling. We merken dat de focus van zorg in deze vorm van deeltijdbehandeling vooral ligt op het functioneel herstel met uitlopers naar het persoonlijk herstel en eventueel nog een begin van maatschappelijk herstel.
  4. Dagbehandeling als blijvende ondersteuning van de zorgvrager: de klemtoon van de zorg ligt vooral op het blijven ondersteunen en laag intensief behandelen van de zorgvrager om zo de situatie van de zorgvrager te stabiliseren. Niet zelden wordt gewerkt aan het verhogen van de draag- en veerkracht van de zorgvrager en zijn omgeving, alsook het tijdelijk overnemen van de regie wanneer het een tijdje minder goed gaat met de zorgvrager. Aanbieden van een dagstructuur kan hiervan een onderdeel zijn. De focus van de zorg ligt veelal op het ondersteunen en in stand houden van het functioneel herstel.
  5. Nachthospitalisatie na een periode van volledige hospitalisatie wordt ingezet wanneer de zorgvrager eerste stappen naar maatschappelijk herstel heeft gezet ( bv. de zorgvrager vervult overdag maatschappelijke rollen), maar het thuismilieu kan onvoldoende waarborgen inzake veiligheid of het behoud van het herstel bieden. Hier is er sprake van een beperkt maatschappelijk herstel.

Bovenstaande beschrijving van 4 inhouden van deeltijdbehandeling geeft een schematische weergave van de realiteit weer. De deeltijdbehandeling in een PZ of AZ wordt soms een zuivere vorm ingezet, maar soms ook in een gemengde vorm. Het heeft dan ook weinig zin om alle aanbod van deeltijdbehandeling in 1 ziekenhuis als 1 geheel te benaderen.

Toekomstgericht zouden we ook aan andere inhouden van deeltijdbehandeling kunnen denken.

In het buitenland zien we bijvoorbeeld ook volgende vormen van deeltijdbehandeling, die we in Vlaanderen op heden amper ontdekken:

  • Enkele aaneensluitende dagen verblijf zonder overnachting om de patiënt zeer grondig te kunnen onderzoeken en diagnosticeren.
  • Crisisopvang in een bed gedurende enkele uren of ’s nachts als overbruggingszorg naar andere zorgactoren bv. psychiatrisch bed annex spoed.
  • Deeltijdbehandeling naar analogie met dagziekenhuis in de somatische diensten van een algemeen ziekenhuis: een zorgperiode van enkele uren, eenmalig, ( bv. in een diagnostische fase) dan wel als onderdeel van een cyclus.
  • Een aanloophuis in de stad met een pluridisciplinair beschikbare equipe, waar mensen, waarbij het nodig blijkt, laagdrempelig verleid worden tot zorg en zo aansluiting vinden bij individuele GGZ-hulp of in groep om op deze wijze toch zorgmijders te bereiken.
  • Een aanloophuis in de stad waarbij ex-patiënten van het ziekenhuis, zonder het statuut van gehospitaliseerde, nog even in contact kunnen komen met GGZ-hulpverleners, en waar nodig een beroep kunnen doen op deze aanwezige hulpverleners voor advies of kortstondige ondersteuning.

1.3        Vormen van deeltijdbehandeling

De inhoud van deeltijdbehandeling zegt in se niets over de inbedding van de zorg in het ziekenhuis. In de praktijk merken we twee inbeddingsmogelijkheden voor deeltijdbehandeling overdag[3]:

  • Ofwel verblijven zorgvragers overdag op een afdeling voor volledige hospitalisatie en volgen zij een soortgelijk therapeutisch programma als de patiënten in volledige hospitalisatie.
  • Deze vorm van inbedding wordt vooral gehanteerd in het kader van klinisch of functioneel herstel of in afdelingen die slechts voor enkele stoelen dagbehandeling erkend zijn naast een aantal bedden volledige hospitalisatie, bijvoorbeeld een PAAZ van 30 bedden met enkele aanvullende stoelen.
  • Ofwel worden zorgvragers daghospitalisatie gegroepeerd in een afzonderlijke afdeling met eigen toegewezen personeel.
  • Deze vorm van inbedding wordt gehanteerd in het kader van een langerdurend functioneel herstel ofwel in afdelingen die een voldoende aantal zorgvragers in behandeling hebben om als afzonderlijke afdeling te kunnen functioneren (vaak meer dan 30 stoelen). In de praktijk gaan beide echter vaak samen: ons zijn geen afzonderlijke eenheden dagbehandeling bekend die enkel bezig zijn met het klinisch herstel.

2         Kernelementen van deeltijdbehandeling

2.1         Toegankelijke zorg

In aanvulling op een behandeling in volledige hospitalisatie biedt dagbehandeling gespecialiseerde psychiatrische zorg die toegankelijk is voor een ruimer doelpubliek en in ieder stadium van het ziekteproces. Psychiatrische dagbehandeling biedt om diverse redenen een toegankelijke zorg voor mensen met een psychische problematiek:

2.1.1          Psychologische toegankelijkheid

Verlaagde impact op persoonlijke, interpersoonlijke en maatschappelijke rollen. De dagdagelijkse realiteit van de patiënt loopt verder tijdens de behandeling waarvoor het voor een zorgvrager gemakkelijker is om een behandelprogramma aan te vatten door zijn werksituatie slechts beperkt te onderbreken. Hierdoor is dagbehandeling ook in te zetten in een vroeg stadium van zowel het ziekteproces (verkorten van de treatment gap) en als vorm van hervalpreventie.

2.1.2          Praktische toegankelijkheid

Een deeltijdbehandeling kan kort zijn waarbij de klemtoon ligt op het klinisch en functioneel herstel. Werken aan zijn persoonlijk en maatschappelijk herstel kan de zorgvrager vervolgens doen in een volledig ambulant aanbod in zijn onmiddellijke leefomgeving.

2.1.3          Financiële toegankelijkheid

Verlaagde financiële impact. Dagbehandeling is goedkoper voor de patiënt en de maatschappij dan een volledige hospitalisatie.

      1. Fysische toegankelijkheid

Inzake locatie is dagbehandeling tot op heden steeds ingepland op een ziekenhuiscampus. Dit is meestal zo historisch gegroeid. Her en der zijn echter voorbeelden van een meer gedecentraliseerde bereikbare locatie in de stad. Dit zou kunnen evolueren naar een betere spreiding en toegankelijkheid van de psychiatrische dagbehandeling binnen het GGZ-landschap.

2.2         Zorg op maat

 

2.2.1          Aangepast aan de persoonlijke context van de zorgvrager

 

Psychiatrische dagbehandeling wordt georganiseerd vanuit de vragen/noden van zorgvragers. Doordat de zorgvrager nog elke dag met zijn voeten in zijn dagelijks leven staat, verloopt de integratie binnen de maatschappij gemakkelijker en is de zorg nog meer geïndividualiseerd.

 

2.2.2        Divers aanbod

 

Het concept van dagbehandeling kent meerdere invullingen. Zie hoger 1.1. Psychiatrische dagbehandeling biedt een flexibel en ruim behandelaanbod. De inhoud van een programma kan gaan van een sterk psychotherapeutisch aanbod ter stabilisering van het ziekteproces of het wegwerken van de factoren die het ziektebeeld in stand houden of veroorzaken tot een aanbod dat meer activerend en structurerend werkt, afhankelijk van de doelgroep en de fase van behandeling.

Psychiatrische dagbehandeling kent als opnamevorm vele functies: opname voorkomend, opname vervangend, opname verkortend.

Deze diversiteit wordt gezien als een sterkte.

 

2.2.3          Toegankelijk voor een ruim doelpubliek

Psychiatrische dagbehandeling kan zeker in een vroeg stadium worden aangeboden. Zo wordt o.m. ingespeeld op de treatment gap en de wachttijden in de ambulante zorg.

2.2.4          Flexibel schakelen tussen (intensiteit van) zorgvormen

 

Door het loskoppelen van behandeling enerzijds en residentieel verblijf anderzijds ontstaat de mogelijkheid om als ziekenhuis via de modaliteit dagbehandeling meer flexibele zorg op maat aan te bieden: van volledige hospitalisatie, dagbehandeling 7 dagen per week tot 1 dag per 2 weken. Hierdoor kan men ook vlot schakelen in de intensiteit van zorg: niet meer zorg dan nodig, maar ook niet minder. Hierdoor wordt het zorgaanbod kosteneffectiever.

 

2.2.5          Complementaire zorg

 

Het aanbod in dagbehandeling kan vlot worden aangepast aan of ingepast in de reeds geïnstalleerde zorg, bv. door de huisarts. De zorg kan ook gemakkelijk complementair worden georganiseerd aan de persoonlijke, interpersoonlijke en maatschappelijke rollen die de zorgvrager blijft opnemen, bv. in combinatie met tewerkstelling, gezinsleven of juridische maatregelen. De gezonde rollen van de zorgvrager worden gevaloriseerd, waardoor de sociale identiteit van de zorgvrager erkenning krijgt.             

 

2.3        Gespecialiseerde en kwalitatieve zorg

 

Psychiatrische dagbehandeling biedt vanuit een doorgedreven expertise specialistische zorg rond diverse pathologieën. Deze zorg is multidisciplinair met inbreng van psychiaters, psychologen, (psychiatrisch) verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, ergotherapeuten, kinesitherapeuten, ervaringsdeskundigen, ... die inspelen op de zorgnoden van de zorgvrager en zijn omgeving. Deze expertise is toegankelijk en breed inzetbaar op meerdere levensdomeinen en biedt zo de mogelijkheid het sociaal netwerk rond de patiënt mee vorm te geven en/of tijdelijk te ondersteunen.

Een belangrijke meerwaarde hierbij is dat deze vorm van zorg nauw aansluit bij de vertrouwde levenssfeer van de patiënt.

  • Het dagdagelijkse leven van de zorgvrager wordt voortdurend in de opbouw en uitvoering van de behandeling meegenomen.
  • De effecten van de behandeling zijn onmiddellijk zichtbaar in het dagdagelijks leven van de zorgvrager.
  • De binding met het vertrouwde thuismilieu biedt bijkomende opportuniteiten om deze maatschappelijke rollen te versterken.
  • Door de directe betrokkenheid van het gezin en familie en andere belangrijke steunfiguren uit het sociaal netwerk van de zorgvrager, wordt een duurzamer effect bereikt van de behandeling.

Dit alles draagt bij tot een meer blijvend effect van de behandeling.

 

2.4        Verbindende zorg

 

In het kader van de vermaatschappelijking van zorg wordt er terecht veel aandacht besteed aan het individueel netwerk rond patiënten. Deze individuele netwerken omvatten zowel professionele hulpverlening op de eerste en tweede lijn als mantelzorg.

 

Dagbehandeling is bijzonder goed geplaatst om het netwerk rond de patiënt mee vorm te geven, te ondersteunen en zo de continuïteit van de zorg te behouden. Netwerkoverleg is hierbij een veel gebruikt instrument, maar ook vorming en uitwerking van zorgpaden kunnen hier een plaats vinden.

In het kader van verbindende zorg neemt de maatschappelijke context van patiënten en de mantelzorgers een bijzondere plaats in (= ‘natuurlijk’ herstelkapitaal), waarbij de geboden zorg zowel in functie van de patiënt als in functie van de familiale context betekenisvol wordt.

 

Ook vanuit de eerste lijn of tweede lijn kan (wordt) tijdelijk een beroep gedaan worden op dagbehandeling voor een intensieve behandeling, waardoor deze eerstelijnsactoren er een ondersteunende partner bij krijgen. Aldus behouden deze eerste- of tweedelijnsactoren hun centrale rol in de behandeling en zorg voor de zorgvrager.

 

Besluitend kunnen we stellen dat deeltijdbehandeling op de wip zit tussen het residentieel en het ambulant aanbod. Dit laat toe om in functie van de zorgnoden van de zorgvrager en zijn persoonlijke keuze snel te schakelen, hetzij van deeltijd naar ambulant, hetzij van deeltijd naar residentieel

3         Deeltijdbehandeling als wezenlijk onderdeel van een omvattend zorgaanbod voor volwassenen

3.1        Deeltijdbehandeling is niet te vatten in één functie

In ‘Gids naar een betere GGZ door de realisatie van zorgnetwerken en zorgcircuits’, bekrachtigd door de Interministeriële conferentie Volksgezondheid in 2010, worden 5 functies beschreven die elk netwerk GGZ volwassenen zou moeten realiseren ten behoeve van de inwoners in het werkingsgebied. Een beschrijving van deze 5 functies vindt u als bijlage 2.

Hoewel de beschrijving van de 5 functies in het algemeen weinig indicatie geven over zorgvormen, kan men vaststellen dat deeltijdbehandeling niet eenduidig toewijsbaar is aan 1 van de 5 functies, maar toch wel overal linken mee vertoont:

  • Het gaat niet enkel over vroegdetectie of -interventie, er is wel sprake van preventie van herval of vroegtijdige heropname om een volledige hospitalisatie te vermijden, maar het gaat niet over primaire preventie (F1).
  • Deeltijdbehandeling is geen mobiele outreachende zorgvorm (F2), al zijn interventies buiten de muren van het ziekenhuis mogelijk, bv. opzoeken van cliënten die niet komen opdagen of een toegepaste sociale vaardigheidstraining in het thuismilieu van de cliënt;
  • Deeltijdbehandeling is meer dan zorgvragers ondersteunen in hun persoonlijk of maatschappelijk herstel en kan dus ook behandeling zijn (F3) en zo bijdragen aan het klinisch en functioneel herstel.
  • Dagbehandeling is geen echte residentiële opname, maar gebeurt wel in een ziekenhuis en kan ook intensief zijn. Nachtbehandeling is wel een residentiële zorgvorm, maar heeft niet het aureool van intensief te zijn (F4).
  • Deeltijdbehandeling is geen specifieke woonvorm (F5), maar kan een mooie aanvulling zijn om het maatschappelijk herstel te bevorderen.

Afgaande op bovenstaande linken kan men vaststellen dat deeltijdbehandeling in een psychiatrische ziekenhuisdienst een volwaardige plaats kan innemen in het zorgtraject van een zorgvrager: in functie van de (wisselende) noden van de zorgvrager zou men flexibel de zorg moeten kunnen aanpassen in functie van intensiteit, frequentie en locatie van zorg en dit met de inzet van dezelfde expertise van hulpverleners. En dus ook voor sommige patiënten in sommige fasen in de vorm van deeltijdbehandeling wanneer het thuismilieu voldoende waarborgen inzake veiligheid kan bieden en tegelijk een behandeling gedurende enkele uren per dag door een multidisciplinair team aangewezen is.

3.2        Deeltijdbehandeling ter ondersteuning van de andere functies

In dit hoofdstuk willen we een overzicht geven hoe deeltijdbehandeling een meerwaarde kan zijn voor andere actoren, zowel binnen als buiten de geestelijke gezondheidszorg, in de realisatie van een omvattend zorgaanbod voor de doelgroep volwassenen.

3.2.1          Deeltijdbehandeling en functie 1: preventie, promotie van de GGZ, vroegdetectie, screening en diagnosestelling

  • Na een vroegdetectie door actoren uit de eerste lijn, bv. een huisarts of een eerstelijnspsycholoog, kan een deeltijdbehandeling worden ingezet als middel om te komen tot een meer gedifferentieerde diagnose via een intensieve observatie, al dan niet gecombineerd met een testing.
  • Na een vroegdetectie door actoren uit de eerste lijn, bv. een huisarts of een eerstelijnspsycholoog, kan een gespecialiseerde deeltijdbehandeling relatief snel worden opgestart omdat de modaliteit van deeltijdbehandeling aan de cliënt nog veel vrijheid laat om zijn leven verder te zetten.
  • Na een vroegere (volledige) hospitalisatie kan deeltijdbehandeling worden ingezet wanneer men inschat dat de zorgvrager aan het hervallen is en zodanig het hervalproces inperken.
  • Vanuit een deeltijdbehandeling kan men samenwerken met een team vroegdetectie en -interventie psychose (VDIP) om snel te kunnen schakelen in zorgvormen wanneer het toestandsbeeld van de zorgvrager dit vereist.
  • Na een periode van volledige hospitalisatie kan worden overgeschakeld naar deeltijdbehandeling om intussen de eerstelijnsactoren effectief te betrekken in de behandeling en hen voor te bereiden om de verantwoordelijkheid over het zorgproces over te nemen.
  • De interventies door eerstelijnsactoren of tweedelijnsactoren GGZ kunnen worden versterkt door de groepswerking binnen deeltijdbehandeling in de vorm van lotgenotencontacten, leren van elkaar op vlak van psychisch functioneren, iets kunnen betekenen voor anderen om zo eigenwaarde en identiteit op te bouwen, leren van sociale vaardigheden, feedback van groepsgenoten, …

3.2.2          Deeltijdbehandeling en functie 2a: ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische problemen

  • In de nasleep van crisisreductie door een mobiel crisisteam (F2A) kan deeltijdbehandeling worden opgestart om te komen tot daadwerkelijke veranderingen in het leven van de zorgvrager (gespecialiseerde zorg).
  • Indien het crisisgehalte van een situatie bij een zorgvrager de mogelijkheden van het mobiel crisisteam overstijgen, kan men overschakelen naar deeltijdbehandeling (intensieve gespecialiseerde zorg).
  • De begeleiding in de thuissituatie door een mobiel behandelteam (F2B) kan worden aangevuld met enkele dagen per week deeltijdbehandeling om te komen tot daadwerkelijke veranderingen in het leven van de zorgvrager (gespecialiseerde zorg).
  • De begeleiding in de thuissituatie door een mobiel behandelteam (F2B) kan worden aangevuld met enkele dagen per week deeltijdbehandeling om de zorgvrager de nodige vaardigheden aan te leren (ondersteunende behandeling).
  • De begeleiding in de thuissituatie door een mobiel behandelteam (F2B) kan worden aangevuld met enkele dagen per week deeltijdbehandeling om de zorgvrager de nodige dagstructuur en ondersteuning aan te bieden (ondersteunende zorg).
  • De begeleiding in de thuissituatie door een mobiel behandelteam kan worden opgeschaald in geval van dreigende crisis door over te schakelen op deeltijdbehandeling (intensieve gespecialiseerde zorg).

Gelet op bovenstaande indicaties zou elk mobiel team snel een beroep moeten kunnen doen op deeltijdbehandeling. Of gebald uitgedrukt: ‘geen mobiel team zonder deeltijdbehandeling’.

3.2.3          Deeltijdbehandeling en functie 3: rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie

  • Tijdens de deeltijdbehandeling in het kader van het klinisch en functioneel herstel, worden nietGGZ-actoren betrokken in de behandeling om de anders-gespecialiseerde zorg over te dragen naar deze actoren, bv. gezinsondersteuning, thuisverpleging, budgetbeheer, woonondersteuning, arbeidstrajectbegeleiders, …
  • Na een periode van werken aan klinisch en functioneel herstel tijdens dagbehandeling, kan het herstelproces worden ondersteund door te werken aan het persoonlijk herstel van de zorgvrager via revalidatie-activiteiten in een revalidatiecentrum (gespecialiseerde zorg).
  • Na een periode van werken aan klinisch en functioneel herstel tijdens dagbehandeling, kan het herstelproces worden ondersteund door te werken aan het persoonlijk herstel van de zorgvrager via revalidatie-activiteiten in deeltijdbehandeling wanneer er in de regio geen revalidatiecentrum actief is (gespecialiseerde zorg).
  • Het werken aan het proces van persoonlijk herstel in een revalidatiecentrum kan worden ondersteund door verder te bouwen aan een klinisch of functioneel herstel tijdens deeltijdbehandeling (gespecialiseerde zorg).
  • Na een periode van werken aan klinisch en functioneel herstel tijdens dagbehandeling, kan het herstelproces worden ondersteund door te werken aan het maatschappelijk herstel van de zorgvrager via trajectbegeleiding naar arbeid door een arbeidscoach GGZ of een casemanager zorg (gespecialiseerde zorg).
  • Na een periode van werken aan klinisch en functioneel herstel tijdens dagbehandeling, kan het herstelproces worden ondersteund door te werken aan het maatschappelijk herstel van de zorgvrager via activering in een dagactiviteitencentrum, arbeidszorg, ontmoetingscentrum, vrijetijdsbegeleiding, … (gespecialiseerde zorg).
  • Het werken aan het proces van maatschappelijk herstel via activiteiten in een ontmoetings- of arbeidszorgcentrum kan worden ondersteund door verder te bouwen aan een klinisch of functioneel herstel tijdens deeltijdbehandeling (gespecialiseerde zorg).
  • Wanneer het persoonlijk of maatschappelijk herstel in gevaar komt door een dreigende decompensatie, kan worden opgeschaald naar deeltijdbehandeling om de dreigende crisis het hoofd te bieden en de impact ervan te beperken (intensief gespecialiseerde zorg).
  • Wanneer het aanbod in de regio inzake ondersteuning inzake persoonlijk en maatschappelijk herstel afwezig is of onvoldoende uitgebouwd is, kan deeltijdbehandeling deze opdrachten overnemen (ondersteunende zorg).

3.2.4          Deeltijdbehandeling en functie 4: intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is

  • Deeltijdbehandeling als toegankelijke alternatieve behandelingsmethode op volledige hospitalisatie voor zorgvragers die voor de eerste keer met een gespecialiseerde GGZ-voorziening in aanraking komen en die (nog) beschikken over een voldoende sterk sociaal netwerk (gespecialiseerde behandeling – stepped care – beginnen met de minst intensieve vorm).
  • Deeltijdbehandeling als alternatieve behandelingsmethode op volledige hospitalisatie voor zorgvragers die vroeger reeds gehospitaliseerd werden (volledig of deeltijd) en opnieuw nood hebben aan een gespecialiseerde behandeling [stepped care – (her-)beginnen met de minst intensieve vorm].
  • Deeltijdbehandeling als aanvullende behandeling op een volledige of daghospitalisatie om somatische redenen in een algemeen ziekenhuis, maar waarbij psychiatrische comorbiditeit werd vastgesteld (gespecialiseerde behandeling in een AZ).
  • Deeltijdbehandeling als vervolgtraject na een periode van volledige hospitalisatie (gespecialiseerde behandeling – balanced care – niet langer dan nodig).
  • Deeltijdbehandeling als vervolgtraject na een periode van volledige of intensieve dagbehandeling om het proces van functioneel en persoonlijk herstel te ondersteunen (ondersteunende zorg).

3.2.5          Deeltijdbehandeling en functie 5: specifieke woonvormen waarin zorg kan worden aangeboden indien het thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is

  • Deeltijdbehandeling is geen woonvorm, ook niet in de modaliteit van nachtbehandeling. Wel kan deeltijdbehandeling een goede aanvulling zijn op het aanbod ten aanzien van zorgvragers die verblijven in een specifieke woonvorm. De meest voorkomende combinatie is deze tussen begeleiding in beschut wonen en een ondersteunende behandeling via deeltijdbehandeling.
  • Wanneer het persoonlijk of maatschappelijk herstel in gevaar komt door een dreigende decompensatie, kan worden opgeschaald naar deeltijdbehandeling om de dreigende crisis het hoofd te bieden en de impact ervan te beperken (intensief gespecialiseerde zorg) zodat de zorgvrager in zijn specifieke woonvorm verder kan verblijven.


 

4         Randvoorwaarden

In dit hoofdstuk willen we de randvoorwaarden aangeven opdat deeltijdbehandeling bovenstaande opdrachten daadwerkelijk kan waarmaken binnen de netwerken geestelijke gezondheid volwassenen.

4.1        Zorginhoudelijke randvoorwaarden

4.1.1          Nood aan nog meer flexibiliteit

 

Indien een zorgvrager echt aan zijn trekken wil komen binnen het aanbod van samenwerkende actoren binnen een netwerk, zullen er nog veel aanpassingen in het aanbod nodig zijn om te komen tot zorg op maat: in het huidige zorglandschap is de zorginhoud vaak gekoppeld aan de zorgvorm terwijl de zorgvrager geen meerwaarde ziet in deze koppeling: immers een wijziging in zorgvorm gaat gepaard met een wijziging in de zorginhoud maar misschien wil de zorgvrager dezelfde zorginhoud, maar in een andere modaliteit.

We moeten dus op zoek naar flexibiliteit in zorgvormen binnen eenzelfde zorginhoud: waarom zouden hulpverleners niet kunnen instaan voor de zorg aan een groep patiënten met een deel gelijkaardige zorgvragen, waarbij een deel van de patiënten 24 uur in zorg is, een andere deel 8 uur per dag, nog een ander deel enkele uren per week, tot enkele uren per maand, waarbij men vertrekt van ‘haalzorg’ (waarbij de zorgvrager zich naar de zorgverlener begeeft) en wanneer het nodig is, overschakelt naar ‘brengzorg’ (waarbij de zorgverlener zich naar de zorgvrager begeeft)? Anderzijds moet in dit ruimer perspectief ook deeltijdbehandeling meer flexibel kunnen worden ingevuld en uitgerold. Al moet natuurlijk worden geborgd dat elke cliënt(engroep) benaderd wordt met de gepaste expertise en dus ook de gerichtheid op en de betrokkenheid van het thuismilieu van de cliënt.

Om de continuïteit van zorg te garanderen, moet men afstappen van het programmeren van zorginhouden in zorgvormen of verblijven te programmeren, maar overstappen naar een systeem waarbij expertise wordt geprogrammeerd.

De huidige regelgeving op deeltijdbehandeling laat een zekere vrijheid om deeltijdbehandeling in te vullen, zowel inzake inhoud (diagnosestelling, gespecialiseerde behandeling, intensieve gespecialiseerde behandeling, ondersteunende behandeling, …) als in intensiteit van zorg (1 dag per 14 dagen tot 7 dagen per week), maar desalniettemin met een aanwezigheid van minimaal 7 à 8 uur per kalenderdag in geval van daghospitalisatie. Een aantal zorgvragers behoeven niet noodzakelijk een hele dag aanwezigheid. Een deel van de zorgvragers heeft in een afbouwscenario van intensiteit van zorg voornamelijk baat bij de verdere participatie aan bv. bepaalde groepsactiviteiten (uit het programma van de volledige hospitalisatie) die slechts gedurende één dagdeel worden georganiseerd of voor deze zorgvrager relevant zijn in het kader van zijn herstelproces. Voor deze groep van zorgvragers zou de formule van een halve dag aanwezigheid veel kosteneffectiever zijn. Nu worden deze zorgvragers vaak een halve dag extra in zorg genomen terwijl zij dit niet behoeven.

Naast de modaliteit van deeltijdbehandeling kan de zorgvrager die eerst gedurende minimaal 7 kalenderdagen opgenomen was in een psychiatrisch ziekenhuis, gebruikmaken van de formule nabehandeling (postcure). Deze wordt gefinancierd per uur, maar vaak in de feiten gerealiseerd door personeel van dagbehandeling.

Voorstellen:

  • Deeltijdbehandeling zou moeten aanzien worden als een modaliteit van zorg en niet als een zorginhoud.
  • Behoud van de inhoudelijke flexibiliteit van deeltijdbehandeling, waarbij verschillende opdrachten kunnen worden opgenomen.
  • Flexibele mogelijkheden om snel en vlot te schakelen in zorgintensiteit (bv. 24/dag, 8u/dag deeltijds/enkele uren per dag/een sessie per dag/enkele sessies per week/1 sessie per week/…), behandeling en/of begeleiding, … Concreet zou men als eerste stap kunnen overwegen om de formules van deeltijdbehandeling, partiële deeltijd (1 dagdeel per dag) en uren nabehandeling en ambulante en/of poliklinische zorg in 1 systeem te organiseren zodat eenzelfde zorgvrager op een flexibele wijze kan behandelen in diverse zorgfasen van het herstelproces met een voldoende gerichtheid op het beïnvloeden van en in het thuismilieu. Men kan hierbij de financieringstechniek van de revalidatie-overeenkomsten psychosociale zorg als voorbeeld nemen waarbij men op jaarbasis een quotum aan prestaties heeft die men als zorgaanbieder in functie van de noden van zorgvragers kan invullen met uren, halve dagen en dagen. De financiering moet dan ook rekening houden met de totale caseload.
  • Flexibele mogelijkheden om snel en vlot te schakelen in verblijfsmogelijkheden (residentieel – ambulant op kantoor (haalzorg) – in de thuisomgeving van de zorgvrager (brengzorg).
  • Creëren van de mogelijkheid dat deeltijdbehandeling ook plaats kan vinden buiten de muren van een ziekenhuiscampus (bv. binnen de muren van een CGG of welzijnshuis), maar wel met de expertise en het personeel van het ziekenhuis. Hierbij denken we in de eerste plaats aan gespecialiseerde behandeling na een periode van volledige hospitalisatie, een gespecialiseerde behandeling voor zorgvragers die een eerste keer in contact komen met de gespecialiseerde GGZ en voor ondersteunende zorg. Hiertoe zal de pluridisciplinaire personeelsequipe op de locatie voldoende groot moeten zijn om alle aspecten van de nodige behandeling te kunnen voorzien.
  •  

4.2        Zorgorganisatorische randvoorwaarden

4.2.1        Dagbehandeling voldoende bekend maken bij eerstelijnsactoren

Op het terrein merkt men dat eerstelijnsactoren zorgvragers met een zekere zorgnood doorverwijzen naar een psychiatrische ziekenhuisdienst, maar telkens met de modaliteit volledige hospitalisatie als uitgangspunt. Als dusdanig hebben zij hun patiënten ook in die zin voorbereid en laten zij hun patiënten steevast aanmelden bij een psychiatrische ziekenhuisdienst met een valies met persoonlijke spullen voor twee weken.

 

Voorstel:

  • Geen bed zonder stoel: iedere psychiatrische ziekenhuisdienst, zowel in een algemeen als in een psychiatrisch ziekenhuis, zou naast een zekere capaciteit aan bedden voor volledige hospitalisatie ook moeten beschikken over een zekere capaciteit aan stoelen voor deeltijdbehandeling. Hiertoe kan een ziekenhuis intern reconverteren of een deel van de middelen van de buitengebruikstelling van ziekenhuisbedden in het kader van artikel 107 hiertoe inzetten.

 

  • Gebaseerd op de principes van matched care organiseren en profileren ziekenhuizen het aanbod aan deeltijdbehandeling als een waardig alternatief op een volledige hospitalisatie. Hiertoe zullen eerst andere zorgorganisatorische en financiële randvoorwaarden moeten worden vervuld.

 

4.2.2          Nood aan duidelijke positionering en inbedding van deeltijdbehandeling in het gehele zorglandschap

Mede door de brede invullingsmogelijkheden van deeltijdbehandeling, is het voor niet-GGZ-actoren maar vaak ook voor GGZ-actoren binnen een regio niet duidelijk welke opdrachten een aanbod aan deeltijdbehandeling daadwerkelijk opneemt.

Voorstel

  • Op basis van deze nota kan ieder aanbod aan deeltijdbehandeling zich duidelijker profileren en zich complementair opstellen ten aanzien van andere vormen van zorgaanbod in een regio. Hierbij moet regionaal worden uitgeklaard waar
      • deeltijdbehandeling versus volledige hospitalisatie
      • deeltijdbehandeling versus psychosociale revalidatie volwassenen of revalidatie verslaving
      • deeltijdbehandeling versus behandeling/begeleiding door mobiel behandelteam
      • deeltijdbehandeling versus psychosociale rehabilitatie

elkaars complement dan wel overlappend zijn. Begrippen als klinisch, functioneel, persoonlijk en maatschappelijk herstel kunnen hierbij richtinggevend zijn.

  • Deeltijdbehandeling opnemen in de ontwikkeling van zorgpaden voor verschillende klinische doelgroepen.
  • In een regio structureel doorverwijsmogelijkheden na deeltijdbehandeling verankeren zodat een deeltijdbehandeling niet nodeloos wordt verlengd bij gebrek aan meer geschikte of beschikbaar aanbod.
  •  

4.2.3          Problematiek medicatieverstrekking

Volgens de huidige nationale overeenkomst tussen verzekeringsinstellingen en de psychiatrische ziekenhuisdiensten, moet het ziekenhuis voor elke aanwezigheidsdag de nodige medicatie afleveren. Deze regeling is zeer verwarrend voor de patiënt: dezelfde medicatie krijgt hij afgeleverd door het ziekenhuis en zijn medicatie voor de volgende (afwezigheids)dag moet hij halen via een publieke apotheek.

Voorstel:

Kiezen voor een eenduidig systeem: ofwel wordt alle medicatie voor patiënten in daghospitalisatie afgeleverd door het ziekenhuis, ofwel haalt de patiënt in daghospitalisatie al zijn medicatie via een publieke apotheek.

4.2.4          Cumul met andere zorgvormen

Volgens de huidige nationale overeenkomst tussen verzekeringsinstellingen en de psychiatrische ziekenhuisdiensten is een deeltijdbehandeling cumuleerbaar met begeleiding in beschut wonen alsook met zorg door een mobiel team. Een cumul tussen deeltijdbehandeling en PVT is tot op heden echter niet mogelijk.

Voorstel:

Cumul tussen deeltijdbehandeling en de zorg in PVT, beschut wonen en mobiele equipes mogelijk maken of mogelijk houden.

4.3        Financiële randvoorwaarden

4.3.1          Nood aan andere financiering dan op basis van aanwezigheidsdagen

De huidige financiering van deeltijdbehandeling is gebaseerd op het factureren van aanwezigheidsdagen: is een zorgvrager niet aanwezig, dan kan de verpleegdag niet worden aangerekend.

Dit systeem van gefactureerde aanwezigheidsdagen vertoont een aantal grote gebreken:

  1. De partiële aanwezigheid van patiënten (gedurende enkele dagen per week versus volledige hospitalisatie (24/24 en 7/7) heeft, met uitzondering van de permanentie, nauwelijks tot geen invloed op de therapeutische noden en administratieve verplichtingen. Administratief moet voor elke patiënt aan dezelfde vereisten worden voldaan als bij een patiënt in een voltijdse hospitalisatie. De nodige tijd voor psychodiagnostiek en de effectieve contacttijd tussen een cliënt en therapeut of individuele begeleider blijft ook hetzelfde en dient zelfs in minder uren gerealiseerd (niet ’s avonds en vaak niet tijdens het weekend).
  2. Doordat heel wat zorgvragers slechts enkele dagen per week aanwezig zijn, maar de bezetting wordt berekend op basis van het aantal erkende stoelen, behandelt een afdeling deeltijdbehandeling meer zorgvragers dan het aantal erkende stoelen, waarop de personeelsbezetting is gebaseerd. Dit leidt tot een overbevraging van het aanwezige personeel.
  3. Zorgvragers komen niet opdagen, maar vereisen wel heel wat personeelsinzet.Zorgvragers hebben ook de impliciete mogelijkheid om niet op te dagen, o.a. zorgvragers met een depressie die zeer moeilijk uit bed komen, zorgvragers met een psychotisch beeld die op de meest onvoorspelbare momenten op de afdeling verschijnen en ook terug verdwijnen, zorgvragers die hervallen in middelmisbruik en daardoor niet komen opdagen, …
  4. Deze afwezigheden verminderen geenszins de werklast van het aanwezige personeel, wel integendeel. Deze dagen van ongeplande afwezigheden zijn vaak een moment van appelleren, van mobiliseren van de zorgvrager en zijn sociaal netwerk. Juist dan is er nood aan ‘vasthouden’, extra ondersteuning en begeleiding van zowel zorgvrager als zorgverlener.
  5. Zorgvragers in deeltijdbehandeling nemen nog heel wat dagdagelijkse maatschappelijke rollen op en worden daardoor soms gevat, bv. plotse ziekte van een kind.
  6. Door het dagelijks contact van de zorgvrager met zijn sociaal netwerk dienen de personeelsleden van deeltijdbehandeling in verhouding ook meer contacten te realiseren met de belangrijke steunfiguren uit het netwerk van de zorgvrager, zowel mantelzorgers (zoals partner, kinderen, ouders, familie, …) als professionele actoren (zoals de huisarts, de werkgever, de trajectbegeleider arbeid, de gezinszorgdienst, het OCMW, …). Deze contacten met mantelzorgers en professionelen zijn niet gebonden aan de aanwezigheid van de zorgvrager in het ziekenhuis.

Voorstel:

Een gemengd financieringssysteem voor het team en de psychiater

  • Deels op basis van de caseload (cfr. ingeschreven patiënten – lopende dossiers).
  • Deels op basis van prestaties: uren individueel, uren in groep, dagdelen, dagen .

4.3.2          Nood aan soortgelijke remgelden van zorgvragers over zorgvormen heen

Momenteel is er vaak oneigenlijk gebruik van dagbehandeling door o.a. het grote verschil tussen kostprijs dagbehandeling en residentiële behandeling enerzijds en dagbehandeling en functie 3 anderzijds. In het huidige systeem van dagbehandeling betaalt een patiënt zonder verhoogde tegemoetkoming slechts een beperkt bedrag, nl. XX euro per dag. Voor deze prijs krijgt de patiënt een psychiatrische en psychotherapeutische behandeling, verpleegkundige zorg, allerlei vormen van begeleiding en behandeling, alle nodige medicatie en een warme maaltijd. De kostprijs van dit hele pakket voor de zorgvrager met een verhoogde tegemoetkoming bedraagt slechts X euro per dag. Door deze relatieve lage remgelden die de zorgvrager zelf moet betalen, is de zorgvrager niet geneigd om andere zorgvormen op te zoeken: deze zullen bijna steeds voor de zorgvrager duurder uitvallen.

Voorstel:

Gelijkaardige remgelden voor zorgvragers die een beroep doen op deeltijdbehandeling, revalidatie, activering, een mobiel behandelteam.

4.4        Administratieve randvoorwaarden

4.4.1          Statuut gehospitaliseerde

Patiënten in psychiatrische deeltijdbehandeling behouden hun statuut van gehospitaliseerde. Dit in tegenstelling met de patiënten in daghospitalisatie in een (niet-psychiatrische dienst van een) algemeen ziekenhuis, die het statuut van ambulante patiënt behouden .

Doordat de facturatie van heel wat nomenclatuurprestaties is verbonden aan het statuut gehospitaliseerde/ambulant (andere remgelden, al dan niet cumul toegelaten, …) is de facturatie van sommige prestaties een administratief kluwen: bv. mag er een consultatie worden aangerekend door een huisarts bij een patiënt in deeltijdbehandeling (want hij is nog gehospitaliseerd)?

Voorstel:

Toekennen van het statuut van ambulante patiënt aan een patiënt in deeltijdbehandeling.

5         Besluit

  • Psychiatrische deeltijdbehandeling is een specialistische zorg die aansluiting vindt bij diverse therapeutische zorgprogramma’s in de GGZ. Het inzetten op psychiatrische deeltijdbehandeling kan zowat op elk stadium binnen een behandelingstraject. Het verbindend karakter van deze vorm van behandeling biedt vele opportuniteiten in de samenwerking met actoren uit de eerste lijn en eigen context van de patiënt. Binnen artikel 107 is psychiatrische dagbehandeling echter onvoldoende erkend en gekend binnen de omschreven 5 functies. Dit vraagt om een herziening.
  • Psychiatrische deeltijdbehandeling draagt wezenlijk bij tot een verdere vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg en is versterkend of complementair aan andere zorgvormen en in die zin noodzakelijk in elk werkingsgebied.
  • De huidige financieringsmechanismen en inzet van beschikbare middelen zijn echter toe aan een grondige evaluatie om deze flexibele vorm van zorgverlening haalbaar te kunnen maken/houden binnen de tendens naar verdere vermaatschappelijking van de GGZ.
  • Belangrijkste prioriteiten hierbij zijn:
    • Op macroniveau (institutioneel kader op federaal en/of Vlaams niveau)
      • Aanpassing van de reglementering:
        • Deeltijdbehandeling ook buiten de muren van een ziekenhuis en zorgen voor voldoende en voldoende gespreid aanbod.
        • Versterken van de flexibiliteit
          • Integratie van deeltijdbehandeling, partiële deeltijdbehandeling en nabehandeling.
          • Ieder ziekenhuis met een opnamecapaciteit in volledige hospitalisatie moet ook beschikken over een capaciteit aan deeltijdbehandeling.
      • Aanpassing van de financiering
        • Een gemengd financieringssysteem met een gedeelte gefinancierd op basis van de caseload en een gedeelte gefinancierd op basis van prestaties: uren individueel, uren in groep, dagdelen, dagen.
        • Remgelden voor deeltijdbehandeling die vergelijkbaar zijn met andere zorgvormen.
    • Op mesoniveau (regionaal niveau van netwerken)
      • Profilering van deeltijdbehandeling in een regio ten overstaan van volledige hospitalisatie, revalidatie, activering, mobiel behandelteam.
    • Op microniveau (van een ziekenhuis)
      • Deeltijdbehandeling operationaliseren en profileren als een waardig alternatief voor een volledige hospitalisatie.

_________________________

BIJLAGE 1: Wat is CPD?

 

CPD (= contactgroep voor psychiatrische dagbehandeling) ontstond in 1991, op het moment dat dagbehandeling in Vlaanderen écht van de grond kwam en enkele medewerkers uit die dagcentra de nood voelden een discussieplatform hieromtrent te creëren. De hoofdactiviteit van CPD is doorheen de jaren in de eerste plaats een discussieplatform gebleven. Organiseren van studiedagen, updaten van het huidige aanbod aan dagcentra in Vlaanderen en een vernieuwde, meer toegankelijke website creëren, waren bijkomende activiteiten van de laatste jaren.

 

Vaststellingen:

  • Binnen de vermaatschappelijking van zorg (artikel 107) heeft de psychiatrische dagbehandeling een duidelijke meerwaarde en specifieke opdracht. Deze rol is echter onvoldoende terug te vinden binnen de verschillende functies van art 107.
  • De dagelijkse praktijk geeft tot op vandaag aan dat dagbehandeling onvoldoende of niet gekend is binnen de eerstelijnszorg.
  •  

Deze vaststellingen kwamen meermaals aan bod tijdens de overlegmomenten van CPD.

We vonden het in die mate belangrijk daar ‘iets’ meer mee te doen.

In eerste instantie werd overgegaan tot een brede consultatie bij meerdere locaties van dagbehandeling in Vlaanderen a.d.h. van een vragenlijst.

Bovenstaande vaststellingen en bevindingen uit de vragenlijst vormen dan ook het uitgangspunt om in tweede instantie, in samenwerking met Zorgnet-Icuro, een visietekst rond dagbehandeling te ontwikkelen en zo een duidelijke positie van dagbehandeling binnen de vermaatschappelijking van zorg te realiseren.

 


 

Bijlage 2: Beschrijving van de verschillende functies in de GGZ netwerken volwassenen

(uit de Gids naar een betere GGZ door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken, 2010)

 

Welk model moet er worden ingevoerd?

Het model dat we wensen in te voeren, zal vanuit een globale visie moeten zorgen voor de integratie van de middelen van de ziekenhuizen en de middelen van de (ambulante) diensten die in de gemeenschap bestaan.

Zo’n model impliceert dat alle actoren binnen een bepaald, afgebakend gebied bij de organisatie van dat model moeten betrokken zijn. Zij zullen strategieën moeten uitwerken om een oplossing te bieden voor alle geestelijke gezondheidsnoden die bij de bevolking in dat gebied leven.

Om dit nieuwe model duurzaam te ontwikkelen, moeten een aantal minimale functies worden

ingevuld. Het zijn functies die zich gaandeweg zullen ontwikkelen binnen een netwerk van

alternatieve diensten in het gebied.

Door dergelijke therapeutische zorgnetwerken in te voeren die afgestemd zijn op individuele noden, willen we er uiteindelijk toe komen dat mensen in hun thuisomgeving kunnen blijven en zo hun eigen sociale weefsel/contacten kunnen behouden. Zo’n uitgebouwd netwerk is multidisciplinair samengesteld en gericht op flexibele interventiemogelijkheden.

De uitbouw van een laagdrempelige eerstelijnshulp zal er zo voor zorgen dat de geestelijke

gezondheidszorg toegankelijker wordt. Nu wordt die nog al te vaak als stigmatiserend beschouwd.

FUNCTIE 1: activiteiten inzake preventie, promotie van de GGZ, vroegdetectie, screening

en diagnosestelling

 

De eerste functie heeft betrekking op preventie, vroegdetectie en vroeginterventie.

Dat impliceert: ingaan op een aanmelding, diagnose en indicatiestelling, eerste interventies en dit, bij voorkeur, in de woonplaats van de patiënt. Indien nodig zal de therapeutische continuïteit op lange termijn verzekerd worden.

Vanuit de ambulante sector, in casu de CGG, wordt outreaching voorzien naar belendende sectoren om deze eerste functie mogelijk te maken.

Bij de uitwerking van deze functie is het tevens belangrijk dat ook de eerstelijnszorg (in casu de

huisarts) mee betrokken wordt.

 

FUNCTIE 2: ambulante intensieve behandelteams voor zowel acute als chronische

psychische problemen

 

De tweede functie heeft betrekking op de behandelteams in de thuisomgeving. Dat zijn enerzijds de teams die zich richten naar personen in een subacute of acute toestand. Anderzijds zijn het de teams die zich richten naar personen met chronische psychiatrische problemen.

Deze functie introduceert een nieuwe vorm van geestelijke gezondheidszorg. Die zal sneller

toegankelijk zijn en aangepaste zorg bieden aan mensen in hun thuisomgeving.

Het betreft dus de oprichting van een mobiele dienst die in crisissituaties onmiddellijk en intensief kan optreden. De intensiteit en de duur van een interventie door zo’n dienst zal worden aangepast voor patiënten met een chronische problematiek. Zo biedt deze mobiele dienst dus een alternatief voor een ziekenhuisopname.

Deze nieuwe zorgvorm zal zijn acties laten aansluiten bij de eerste functie en voegt daar mobiliteit en expertise aan toe. Die samenwerking gebeurt gestructureerd en kadert in een algemene aanpak.

Op basis van de individuele noden van de zorgvrager en in functie van zorgcontinuïteit kunnen ook de verder beschreven functies hierop aansluiten.

FUNCTIE 3: rehabilitatieteams die werken rond herstel en sociale inclusie

 

De derde functie behoort tot het domein van de psychosociale rehabilitatie. Het komt er bij deze

functie op neer bepaalde programma’s aan te bieden aan mensen met psychiatrische problemen die zich in een specifiek stadium van hun ziekte bevinden.

Psychosociale rehabilitatie is een dynamisch en langdurig proces. Het stelt de patiënten in staat om zich opnieuw in de maatschappij en het beroepsleven te integreren. Om dit te kunnen realiseren, is er een inclusief en transversaal beleid nodig.

Het programma is op maat gemaakt en zorgt ervoor dat deze patiënten vaardigheden kunnen

ontwikkelen bv. sociale vaardigheden, nodig om autonoom in het dagdagelijkse leven te functioneren.

Die vaardigheden worden aangeleerd via het terug opnemen van een leven (sociaal, cultureel) in de gemeenschap. Ook worden aangepaste beroepsmogelijkheden uitgewerkt.

Deze specifieke programma’s kunnen worden opgestart naar aanleiding van of aanvullend bij de

basisopdrachten uit de eerste functie. De programma’s kunnen ook een vervolg zijn op de

interventies in de leefomgeving door de mobiele teams uit de tweede functie.

 

FUNCTIE 4: intensieve residentiële behandelunits voor zowel acute als chronische

psychische problemen wanneer een opname noodzakelijk is

 

De vierde functie betreft het intensifiëren van de residentiële gespecialiseerde zorg. Deze functie is bedoeld voor personen die zich in een zodanige ernstige fase van hun problematiek bevinden dat hulpverlening in de eigen leef- of woonomgeving tijdelijk niet aangewezen is.

Deze units kunnen specifieke residentiële, intensieve observatie en behandeling aanbieden. Het

accent ligt daarbij op acute zorg, indicatie- en diagnosestelling en intensieve behandeling.

Kenmerkend voor deze kleinschalige units zijn een korte verblijfsduur, een hoge intensiteit en

frequentie van zorg, en dit aangeboden door gespecialiseerd personeel. Zodra een persoon

opgenomen wordt, dient men al rekening te houden met alle aspecten van de zorgcoördinatie.

Belangrijk hierbij zijn het ontslagmanagement met het oog op (vroeg)tijdig ontslag, filters voor

opname (minstens een gecoördineerde aanmeldingsprocedure), en follow-up na de acute fase (zo mogelijk door de hulpverlener/het team dat het dichtst bij de patiënt staat).

Dankzij een constante communicatie met de andere functies wordt de link met het sociale netwerk van de patiënten behouden. Zo wordt de mogelijkheid op een terugkeer naar de thuisomgeving en op integratie in de maatschappij zo groot mogelijk gehouden.

Een crisis vereist steeds een gespecialiseerde diagnostiek met een medische somatische,

psychologische en psychiatrische benadering die verzekerd moet kunnen worden binnen elke functie van het netwerk.

Een psychiatrische noodsituatie bevat een aspect van urgentie betreffende psychiatrische

pathologieën waarvoor specifieke residentiële opvangmodaliteiten noodzakelijk zijn.

FUNCTIE 5: specifieke woonvormen waarin zorg kan worden aangeboden indien het

thuismilieu of het thuisvervangend milieu hiertoe niet in staat is

 

De vijfde functie heeft betrekking op de ontwikkeling van specifieke woonplaatsen voor personen met een gestabiliseerde chronische psychiatrische problematiek. Het gaat om personen met beperkte mogelijkheden tot integratie in de maatschappij.

Deze woonvormen hebben als doel de organisatie van het dagelijkse leven te ondersteunen.

Uiteindelijk is het de bedoeling om de integratie van deze patiënten in de maatschappij te

vergemakkelijken. Dat gebeurt via geïndividualiseerde programma’s die rekening houden met de

autonomiebehoeften van de personen in kwestie.

Deze programma’s zijn geïntegreerd in de samenleving. Ze worden georganiseerd in de vorm van

beschermde woonplaatsen/beschut wonen, gesuperviseerde appartementen of elke andere

aangepaste woonvorm.

Fig. 2 De 5 functies in het nieuwe GGZ-model

Bijlage 3: Onderscheid tussen vier soorten van herstel

A.     Vormen van herstel

a)      Klinisch herstel

Werken aan het klinisch herstel is gericht op het verminderen van symptomen. Idealiter geneest de cliënt door deze interventies van zijn ziekte of stoornis. Acute behandelingen passen vooral in het klinisch herstel. Binnen de GGZ pogen professionals via de inventarisatie en verkenning van klachten en symptomen een diagnose te stellen. Vervolgens maakt men een prognose op, bepaalt men in overleg met de cliënt de behandelindicatie(s) en start men een therapie op die gericht is om de symptomen te verminderen of te laten verdwijnen, in de hoop dat de cliënt volledig geneest zonder restverschijnselen. Dit laatste is in de GGZ vaak niet het geval.

b)      Functioneel herstel

Bij functioneel herstel gaat het om het verbeteren van het lichamelijk, psychisch en sociaal-cultureel functioneren. Hierdoor wordt de cliënt in staat gesteld de voor hem relevante rollen weer op te nemen. De interventies zijn gericht op het herstellen van de functies die door de aandoening beperkt of zelfs verloren gegaan zijn. Therapie kan deze vermindering in functies als dusdanig niet wegwerken. Functioneel herstel kan inhouden dat de cliënt zijn functies kan verbeteren door trainingen of andere vormen van activiteiten uit te voeren. Functioneel herstel is gericht op het verhogen van het niveau van functioneren. In de somatische geneeskunde komt deze vorm van herstel overeen met revalidatie, bv. als men de patiënt na een ernstige knieblessure helpt en traint om opnieuw normaal te kunnen stappen.

C)    Persoonlijk herstel

Persoonlijk herstel is voor elk individu een uniek proces. Persoonlijk herstel draait voornamelijk rond om zichzelf terug vinden ondanks de beperkingen en de nare ervaringen van een psychisch probleem of psychiatrische episode. Bij persoonlijk herstel gaat het om het ontwikkelen van een nieuw, positief gevoel van eigenwaarde, om (terug) zin te vinden in het leven, om motivatie te zoeken en te onderhouden, om de draai terug op te nemen, om hoop op herstel te creëren en om eigen levenservaringen een plaats te geven. Cliënten leren de negatieve invloed van hun aandoening te verkleinen. Ze leren ervaren dat ze als persoon meer betekenen dan hun aandoening.

Het werken aan persoonlijk herstel veronderstelt een geschikte sociale en culturele context, maar het is het minst door ‘doelgerichte interventies’ te beïnvloeden: men kan moeilijk een bakje ‘hoop’ of ‘dromen’ over iemand uitgieten. Het is vaak een individueel proces om uit te zoeken wat iemand betekenis en levenszin geeft, wat iemand energie en hoop geeft. Zeker na de ervaringen van een acute fase van symptomen.

c)      Maatschappelijk herstel

 

Maatschappelijk herstel is wezenlijk verbonden met het verbeteren van de maatschappelijke positie van de cliënt ondanks zijn GGZ-probleem. Het gaat om het herwinnen van sociale posities die voor de cliënt belangrijk zijn. Het gaat over huisvesting, over werk en participeren in een vriendengroep.

Voor een belangrijk deel is de ondersteuning van deze vorm van herstel afhankelijk van de inzet van personen en organisaties buiten de zorg. Het vereist een nauwkeurig uitgekiend re-integratietraject, plekken (wonen, arbeid, dagbesteding) waar dit mogelijk gemaakt wordt en het veronderstelt een maatschappij die open staat dat elk individu sociale rollen opneemt en op die manier actief deelneemt aan de maatschappij.

B.     Samenhang tussen de 4 soorten van herstel

Wilken[4] beschrijft de vormen van herstel als fasen van een individueel herstelproces.

Met deze fasen van een herstelproces in het achterhoofd kunnen we stellen dat de belangrijkste focus van GGZ-interventies in een acute of crisisfase veeleer ligt op het klinisch herstel: het verminderen van de symptomen van de psychische aandoening.

In een periode van stabilisatie ligt de belangrijkste focus eerder op het functioneel herstel: het verbeteren van het lichamelijk, psychisch, en sociaal-cultureel functioneren.

Op andere momenten ligt de belangrijkste focus van de GGZ-interventies eerder op het doelgericht ondersteunen van de cliënt in het vinden van een aangepaste of vernieuwde identiteit ondanks de acute fase en de mogelijke blijvende gevolgen. We spreken dan van een (re-)oriëntatie of het persoonlijk herstel. De focus ligt dan op thema’s als hervinden van eigenwaarde, verkennen van de eigen psychische kwetsbaarheid en de gevolgen op het functioneren; aanvaarding, maar ook op het verkennen van mogelijkheden om terug te gaan naar een zo normaal mogelijk leven, keuzevrijheid om meer te zijn dan zijn ziekte, vaardigheden aanleren en nieuwe mogelijkheden ontdekken, hoop te vinden en te leren genieten.

Wanneer we de cliënt doelgericht ondersteunen bij het opnieuw aansluiting vinden bij zijn sociaal netwerk en bij de maatschappij, ligt de belangrijkste focus van GGZ-interventies op het maatschappelijk herstel en op reïntegratie.

We kunnen dan wel de 4 vormen van herstel van elkaar onderscheiden, maar zeker niet scheiden. Deze 4 vormen van herstel omvatten het gehele spectrum van herstel, respectievelijk van de zorg gericht op de kwaliteit van leven.

Belangrijk is vast te stellen dat deze 4 herstelprocessen elkaar beïnvloeden, versterken of, als het tegenzit, in de weg staan. Dat betekent dat we telkens bij iedere cliënt in elke fase van de uitvoering van een handelingsplan opnieuw het geheel moeten overschouwen.

De 4 hersteltypen zijn van elkaar afhankelijk en beïnvloeden elkaar. Bij klinisch herstel kunnen we dus nagaan hoe deze vorm van zorg, naast remissie van symptomen, kan bijdragen aan de vooruitgang op het gebied van de andere vormen van herstel, en omgekeerd. Kortom, herstel is een totaalconcept waarin de verschillende vormen van herstel elkaar wederzijds beïnvloeden.

Zo concentreert de geneeskundige acute zorg ( in België vooral, maar niet uitsluitend, gefinancierd door het RIZIV) zich in de eerste plaats op het klinisch en functioneel herstel. Tijdens deze acute fase is er sprake van kwalitatieve zorg als de professional bij de keuze van een interventie en bij de uitvoering ervan rekening houdt met de persoonlijke situatie van de cliënt en met die factoren die het persoonlijk en maatschappelijk herstel bevorderen dan wel belemmeren.

Psychiaters, psychologen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals in een cure-setting leveren pas goed zorg als ze naast de behandeling van de symptomen ook de zorgbehoeften inzake persoonlijk en maatschappelijk herstel in beeld brengen. Bv. het inventariseren van de sociale omstandigheden van een cliënt zoals relaties, gezinssituatie, huisvesting, financiële situatie, hobby’s, werk, horen bij de zorg die deze zorgprofessionals leveren. Anderzijds zullen ook de doelstellingen die de cliënt formuleert op vlak van persoonlijk en maatschappelijk herstel, mee richting geven aan de keuze van de invulling van de interventies die gericht zijn op het klinisch en functioneel herstel. Bv. ook in een crisissituatie moeten hulpverleners aandacht blijven schenken aan het behoud van sociale rollen (bv. als ouder, als partner of als werknemer). Evenzo moet men vanaf de eerste dag van een residentiële opname aandacht besteden aan het behoud van de maximale participatie voor de cliënt: zowel inzake het zelfstandig voeren van de regie over het eigen leven als het behoud van sociale rollen, bv. als ouder en als werknemer. Wat een cliënt tijdens een crisisperiode aan participatieniveau niet verliest, moet hij achteraf niet (opnieuw) opbouwen.

Activiteiten die het persoonlijk of maatschappelijk herstel bevorderen, kunnen dus tot het domein van de geneeskundige verzorging behoren – en kunnen behoren tot het behandelplan – maar behoren vooral tot andere domeinen. Het begeleiden van cliënten in de richting van persoonlijk en maatschappelijk herstel gaat verder dan het rekening houden met de persoonlijke situatie van de cliënt, wat aan bod komt in het diagnosticeren en opstarten van de behandeling gericht op symptoomvermindering.

De 4 hierboven beschreven vormen van herstel (klinisch, functioneel, persoonlijk en maatschappelijk herstel) doen zich voor bij zowel mensen met een eenmalige, al dan niet korte ziekteperiode, als bij mensen met een langer durende problematiek.

Schematisch zouden we interventies gericht op de verschillende soorten van herstel als volgt kunnen voorstellen: klinisch (rood), functioneel (oranje), persoonlijk (groen) en maatschappelijk (blauw) herstel.

We willen expliciet opmerken dat het werken aan het klinisch, functioneel, persoonlijk en maatschappelijk herstel in een ideaaltypisch herstelproces logischerwijze na elkaar komen. In de realiteit van het herstelproces van een individuele cliënt overlappen deze fasen elkaar en kan men ze in een andere volgorde, intensiteit, en duurtijd doorlopen. Een herstelproces is namelijk geen rechtlijnig proces!

  • Het schema is een weergave van ‘herstel’ en de verscheidene deelprocessen ervan, waarbij fig. 1 een ideaaltypisch model voorstelt. Vaak verloopt het herstel echter niet zo lineair (herval, …). De ‘proceslijn’ (horizontale as) dient dan ook niet gezien te worden als een tijdslijn (!), maar als een continuüm, waarop de cliënt kan verschuiven in beide richtingen. 
  • Deelprocessen zijn bovendien uniek, individueel, en dat zou leiden tot verschillen in de hoogte van de curves, breedte, herhaling, … zoals fig. 2 illustreert.
  • Het schema geeft weer dat de deelprocessen in feite gelijklopend zijn, maar waarbij telkens één deelproces primeert in de zorg, naargelang de specifieke nood aan herstelondersteuning bij de cliënt. Het zijn aldus geen fasen die elkaar opvolgen, maar voldoende evolutie in een deelproces is wel nodig om tot een verschuiving van focus te komen!
  •  
  • De deelprocessen staan altijd in interactie, hebben steeds een invloed op elkaar.
  • Het schematisch totaalproces wordt niet noodzakelijk volledig doorlopen, en in sommige situaties kan een deelproces zelfs (tijdelijk) wegvallen (bv. stabilisatie op langere termijn).
  • Het schema illustreert de uitdaging om een cliënt te situeren op basis van inschatting van de primaire ondersteuningsnood, en van daaruit de zorg/ondersteuning bij te sturen en zodoende de kans op een optimaal herstelverloop te vergroten.

[1] Zie Koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd

[2] Koninklijk besluit van 3 augustus 1976 houdende vaststelling van de programmatiecriteria voor de psychiatrische ziekenhuisdiensten

[3] De modaliteit nachthospitalisatie bevindt zich per definitie op of annex een afdeling voor volledige hospitalisatie.

[4] WILKEN, J.-P., Het verloop van herstelprocessen, Tijdschrift voor rehabilitatie en herstel van mensen met psychische beperkingen. 2012, 3, 18-31